|
Особенности лечения мерцательной аритмии
И.С. Явелов
канд. мед. наук
Городская клиническая больница № 29, Москва
--------------------------------------------------------------------------------
Мерцательная аритмия (МА) — наиболее распространенное из устойчивых нарушений ритма сердца, встречающихся в клинической практике, и одна из основных причин развития инсульта, особенно у пожилых больных. Смертность при наличии МА в 2 раза выше, чем при сохраняющемся синусовом ритме. Встречаемость МА существенно увеличивается с возрастом. Так, если в возрасте 25-35 лет распространенность МА составляет 0,05%, то у пациентов старше 69 лет она превышает 5%. К появлению МА предрасполагают следующие факторы:
поражение клапанов сердца (особенно ревматический митральный стеноз);
пожилой возраст;
ишемическая болезнь сердца;
сердечная недостаточность;
гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия;
гипертоническое сердце;
пролапс митрального клапана;
перикардит;
воспаление или фиброз в предсердии;
заболевания легких, приводящие к перегрузке правых отделов сердца и/или гипоксемии;
тромбоэмболия легочной артерии;
сахарный диабет;
гипертиреоз;
синдром слабости синусового узла;
хирургические вмешательства и диагностические процедуры;
алкогольная интоксикация;
электролитные нарушения (особенно гипокалиемия);
увеличение вагусного тонуса у предрасположенных лиц (возникновение пароксизмов после приема пищи, в покое, в ночное время, после приема алкоголя и, возможно, при нарастающей синусовой брадикардии);
увеличение симпатического тонуса у предрасположенных лиц (возникновение пароксизмов при физической или психоэмоциональной нагрузке, в дневные часы и при склонности к синусовой тахикардии);
применение холинолитических препаратов;
выявляемые при ультразвуковом исследовании сердца увеличение размеров левого предсердия, повышенная жесткость левого желудочка, гипертрофия его миокарда, низкая фракция укорочения левого желудочка.
Некоторые из этих факторов обратимы (например, гипертиреоз, алкогольная интоксикация, применение холинолитических препаратов, заболевания легких, приводящие к гипоксемии, хирургические вмешательства и диагностические процедуры), в то время как влияние других устранить трудно. В отсутствие указанных клинических, электрокардиографических и эхокардиографических признаков диагностируется идиопатическая (изолированная или первичная) МА. Таким образом, МА может возникать как самостоятельное заболевание, как вторичная аритмия при наличии экстракардиальных предрасполагающих факторов и как следствие структурной болезни сердца с вовлечением предсердий.
Существующая в настоящее время классификация МА не является ни универсальной, ни точной [1]. Обычно выделяют следующие формы МА:
острая МА, продолжающаяся не более нескольких дней;
пароксизмальная МА, характеризующаяся повторным возникновением пароксизмов, проходящих самостоятельно или под влиянием вмешательств (персистирующая МА); она составляет 25% всех неострых форм МА и в 12% случаев переходит в хроническую форму в течение последующих 2 лет;
хроническая или длительно существующая МА включает в себя широкий спектр состояний — от поддающихся попыткам восстановления синусового ритма (МА, отвечающая на лечение) до тех, при которых разумные попытки устранить МА оказываются безуспешными (постоянная МА).
У многих больных пароксизмы МА становятся со временем все более частыми, длительными и устойчивыми к попыткам восстановления синусового ритма. Этот феномен связывают с ремоделированием предсердий (электрическим, возможно, заключающимся в перегрузке мышечных клеток предсердий кальцием, и механическим, проявляющимся расширением полости предсердий, возможно, в результате прекращения их сократительной активности).
Симптомы, связанные с появлением МА, зависят от таких факторов, как частота сердечных сокращений (ЧСС), функциональное состояние сердца, наличие сопутствующих заболеваний и индивидуальная чувствительность больного. Помимо сердцебиения, головокружения, утяжеления течения стенокардии возможно возникновение или нарастание проявлений сердечной недостаточности. В качестве причин последней обсуждаются снижение сердечного выброса из-за прекращения дополнительного поступления крови в левый желудочек при сокращении левого предсердия (что особенно важно при повышенной жесткости левого желудочка, снижении его сократительной способности) и ухудшения диастолического наполнения левого желудочка из-за высокой частоты и нерегулярности сердечных сокращений. Кроме того, при длительном сохранении слишком высокой ЧСС (обычно более 130 в 1 мин) расширяются предсердия и желудочки, а также снижается их сократительная способность. Этот феномен носит название кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Существенного симптоматического и эхокардиографического улучшения при данной форме кардиомиопатии можно добиться после восстановления синусового ритма и в меньшей степени с помощью контроля (уменьшения) частоты сокращений желудочков сердца при сохраняющейся МА.
При наличии дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками (например, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) в ряде случаев отмечается проведение частой электрической активности в предсердиях непосредственно к желудочкам, что может привести к фибрилляции желудочков.
Лечение МА
Целью терапии МА являются:
восстановление (и удерживание) синусового ритма;
контроль (снижение) ЧСС при сохраняющейся МА для уменьшения ощущения сердцебиения и проявлений сердечной недостаточности;
уменьшение риска развития тромбоэмболических осложнений (в особенности инсульта) и смертности от них.
Первоначальное лечение должно быть направлено на коррекцию состояний, способствующих развитию МА (острый инфаркт миокарда, острое заболевание легких, гипертиреоз, алкогольная интоксикация и др.).
При выборе вмешательства следует учитывать в первую очередь склонность к возобновлению МА, а не ее длительность до начала лечения. Ожидается, что относительная значимость попыток восстановления и удержания синусового ритма в сравнении с контролированием ЧСС при сохраняющейся МА будет определена в проводимых в настоящее время исследованиях AFFIRM, PIAF и RACE. До появления их результатов выбор способа лечения должен осуществляться индивидуально для каждого больного на основании оценки риска возобновления МА, тяжести симптомов и клинического состояния.
Восстановление и удержание синусового ритма
Восстановление синусового ритма считается целесообразным при нестабильности гемодинамических показателей (гипотония или проявления сердечной недостаточности), острой МА, а также в случаях, когда есть надежда, что синусовый ритм удержится в течение некоторого существенного периода времени. О высокой вероятности возобновления МА свидетельствуют ее длительное существование до попытки кардиоверсии, увеличение левого предсердия (и другие неустранимые факторы риска), а также многочисленные предшествующие безуспешные попытки предупредить возникновение МА. Вместе с тем в настоящее время эксперты воздерживаются от указания сроков сохранения МА, когда восстановление синусового ритма противопоказано или нецелесообразно. Отмечают, что шансов на удержание синусового ритма больше, если длительность МА не превышает 1 года.
У 50% больных с острой МА синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в пределах 24 — 48 ч. Особенно часто это происходит в остром периоде инфаркта миокарда, после операций на сердце.
При электрической кардиоверсии необходима синхронизация времени подачи импульса с появлением зубцов R на ЭКГ. Разряд в 100 Дж приводит к восстановлению синусового ритма в 50% случаев, 200 Дж — в 85% случаев. Более высокая энергия разряда, изменение позиции электродов (рекомендуется их переднезаднее расположение, особенно у тучных пациентов), а также одновременное использование антиаритмических препаратов повышают эффективность вмешательства до 95% и более [1]. Электрическая кардиоверсия обычно считается безуспешной, если троекратный разряд в 360 Дж не приводит к устранению МА [2]. Назначение антиаритмического препарата за несколько дней до электрической кардиоверсии может предупредить возобновление МА и в некоторых случаях само по себе привести к восстановлению синусового ритма. В трудных случаях возможно использование дефибрилляции предсердий изнутри низким разрядом (около 1,8 Дж). Электрическая кардиоверсия является методом выбора в неотложных ситуациях (выраженная ишемия миокарда, потеря сознания, тяжелая гипотония, сердечная недостаточность, а также, по-видимому, при слишком высокой частоте сокращения желудочков, легкое уменьшение которой представляется маловероятным).
Для медикаментозной кардиоверсии при острой МА наиболее эффективными препаратами считаются флекаинид, пропафенон и амиодарон. Указывают на целесообразность применения хинидина и других препаратов I класса, а также ибутилида [1]. Вместе с тем эффективность антиаритмических средств существенно снижается при увеличении длительности существования МА (с 60-70% в первые 48 ч до 15-30% в более поздние сроки).
Использование ряда антиаритмических препаратов (особенно флекаинида, пропафенона, хинидина и прокаинамида) может привести к увеличению числа предсердных импульсов, проведенных к желудочкам. Причины этого феномена различны: ваголитический эффект, уменьшение частоты возбуждения предсердий, переход МА в трепетание предсердий с проведением 1:1. В последнем случае возможно возникновение аберрантного проведения по одной из ножек пучка Гиса, и появившуюся аритмию с широкими комплексами QRS часто ошибочно принимают за желудочковую тахикардию. Поэтому антиаритмические агенты, относящиеся к I классу, не должны назначаться без предварительного применения препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение (сердечные гликозиды, β-блокаторы или урежающие ритм антагонисты кальция). При антеградном проведении импульсов через дополнительный проводящий пучок при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта в случаях, когда не требуется немедленная электрическая кардиоверсия, методом выбора считается внутривенное введение прокаинамида. Следует избегать применения сердечных гликозидов, антагонистов кальция, β-блокаторов и лидокаина, способных улучшить проведение по дополнительному проводящему пучку, что в самом неблагоприятном случае может привести к фибрилляции желудочков.
В настоящее время нет доказательств эффективности сердечных гликозидов в восстановлении синусового ритма при МА. Применение &beta-блокаторов и замедляющих ритм антагонистов кальция к устранению МА приводит редко.
Специальное вмешательство должно быть направлено на устранение или уменьшение степени выраженности факторов, способствующих возникновению МА, причем желательно сделать это до попыток восстановления синусового ритма. Рекомендуют скорригировать электролитный дисбаланс (концентрация калия в крови должна быть выше 4,0 ммоль/л), уменьшить проявления хронической сердечной недостаточности (с помощью ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента и мочегонных при задержке жидкости), а также выраженность ишемии миокарда [3]. При связи пароксизмов МА с физической нагрузкой, гипертиреозе целесообразно использовать β-блокаторы, при появлении пароксизмов на фоне повышения вагусного тонуса — препараты с холинолитическим действием (хинидин, флекаинид и особенно дизопирамид). Частота возникновения МА после оперативных вмешательств (особенно операций на сердце) существенно снижается при профилактическом назначении невысоких доз β-блокаторов.
У больных, не получающих аритмической терапии, частота повторного появления МА в течение ближайшего года может достигать 75%.
Длительное применение антиаритмических препаратов после восстановления синусового ритма целесообразно у пациентов с высоким риском возобновления МА (соответственно в случаях, когда вероятность возврата МА невысока, можно ограничиться проведением кардиоверсии). Оценить эффективность вмешательств, направленных на удержание синусового ритма, трудно, поскольку большинство пароксизмов МА бессимптомны и прекращаются самостоятельно. Ни один из существующих в настоящее время агентов, как полагают, не обладает существенным преимуществом, поэтому выбор средства зависит в основном от вероятности возникновения побочных реакций [1]. Флекаинид и пропафенон представляются несколько более эффективными, чем хинидин и другие антиаритмические препараты класса IA (синусовый ритм сохраняется в течение 1 года у 50 — 80% больных). Вместе с тем антиаритмические агенты класса I (в особенности IC) не следует использовать при сердечной недостаточности, ишемической (и даже любой структурной) болезни сердца из-за возможного увеличения риска смерти (за счет проаритмического действия, а также дополнительного снижения сократительной способности миокарда) [1,4].
Вызывает интерес использование d,l-соталола и амиодарона, оказывающего, как полагают, наименьшее проаритмическое воздействие [1]. При использовании амиодарона синусовый ритм сохранялся у 53-79% больных в течение 15-27 мес. Кроме того, в сравнении с другими антиаритмическими агентами амиодарон дает наименьший отрицательный инотропный эффект, что имеет особое значение у пациентов с сердечной недостаточностью [3]. Важно, что применение амиодарона в крупных исследованиях (EMIAT, CAMIAT) у больных, перенесших инфаркт миокарда, не сопровождалось увеличением смертности, в том числе и при наличии сердечной недостаточности. Этому препарату также может быть отдано предпочтение при гипертрофической кардиомиопатии. Вместе с тем следует учитывать возможность появления серьезных побочных реакций. Ряд экспертов относят амиодарон к средствам «последнего выбора», когда все другие медикаментозные вмешательства оказались безуспешными [2]. Однако не исключено, что использование более низкой в сравнении с общепринятой поддерживающей дозы препарата (100 мг/сут) более безопасно и не менее эффективно. Отмечают, что d,l-соталол не следует использовать при гипертрофии миокарда, но в некоторых случаях его можно с осторожностью назначить при дилатации камер сердца [2].
Для удержания синусового ритма можно применять β-блокаторы (например, атенолол). Препараты этой группы, как полагают, особенно показаны при наличии ишемии миокарда, рубца после перенесенного инфаркта миокарда, гипертрофии миокарда. Эффективность β-блокаторов целесообразно оценить при идиопатической МА и сердечной недостаточности (в последнем случае требуется очень осторожное наращивание дозы) [2]. Хотя определенные свидетельства положительного влияния дигоксина отсутствуют [6], он может оказаться полезным у ряда больных с сердечной недостаточностью [2].
Полностью устранить пароксизмы МА удается достаточно редко, поэтому в случаях, когда их появление не сопровождается угрожающими жизни симптомами, приемлемыми критериями эффективности лечения могут быть снижение частоты возникновения пароксизмов и их лучшая переносимость (в частности, отсутствие выраженной тахисисто
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ЗАЩИТА
МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА СКОРОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ И КАТАСТРОФАХ ПРИРОДНОГО И ТЕХНОГЕННОГО ХАРАКТЕРА
Евгений Куриленко
"Светя другим - сгораю сам"
Призыв.
Можно долго говорить о проблеме защиты, обсуждать вопросы безопасности в работе медицинских работников, но что такое ОПАСНОСТЬ, знают только практикующие врачи. Достаточно организатору здравоохранения просто посидеть (не надо помогать) на боковом кресле в салоне скорой помощи, хотя бы половину суточного дежурства и проблема защиты медицинских работников данной станции СМП будет частично решена. Ящик "Пандоры", скажете Вы, и будете правы!
Любой из нас сталкивался с проблемой защиты медицинского персонала, будь то реальная практика, подготовка нового лечебного отделения, организация планирования или подготовка к аттестации. Первая трудность - поиск материала. Книг, инструкций, современных наставлений вроде бы много. Но большая часть литературы посвящена вопросам обеспечения безопасности населения. На основании общих фраз проблема не решается. Углубленный поиск приносит определенные положительные результаты. Из огромной массы фолиантов по гражданской обороне, остается несколько брошюр. Открываем и читаем:
Основу защиты персонала в ЧС составляет принцип универсальности проводимых мероприятий. Данный принцип обеспечивает исключение или снижение поражающего воздействия факторов катастроф на всех этапах медицинской эвакуации, используя технологию, применяемую как в мирное время, так и в особый период.
Способы защиты:
применение средств индивидуальной защиты в т.ч. медицинской,
своевременное проведение частичной и полной санитарной обработки,
укрытие в защитных сооружениях,
рассредоточение медицинского персонала,
эвакуация из зон возможного поражения лечебно-профилактических учреждений.
Зачеты сдаем, планы пишем и идем работать, работать и еще раз работать, как завещал…… Уважаемые коллеги! Давайте, светить другим не сгорая, и конкретизируем некоторые аспекты в нашей работе. Начнем с одной из самых опасных специальностей. Медицинский персонал линейной бригады скорой помощи. Силы быстрого реагирования службы медицины катастроф.
Чрезвычайные ситуации, приводящие к значительным и массовым поражениям людей при авариях на объектах повышенной опасности - требуют предварительного планирования и организацию решения вопросов связанных с защитой медицинского персонала от поражающихфакторов катастрофы. Решение проблем защиты наиболее актуально в передовых звеньях системы экстренной медицинской помощи, (бригады СМП, приемные отделения, бригады постоянной готовности).
Комплекс мероприятий направленный на защиту организма человека от поражающих факторов катастроф с целью недопущения поражения или максимального снижения степени воздействия их, сохранение здоровья персонала, своевременного оказания медицинской помощи пораженным, эффективного лечения больных на ЭМЭ с целью быстрейшего возвращения к повседневной деятельности - является понятием защиты в ЧС.
Как показывает практика - доминирующее большинство невольных свидетелей ЧС первым звонком сообщают о факте в службу "03". На плечи бригады СМП ложится вся тяжесть организации медицинской разведки, проведения медицинской сортировки и оказание экстренной помощи непосредственно в очаге поражения. Необходимо учесть, что данные правила действуют только в отношении очагов не являющихся опасными. При выезде на место ЧС, представляющий потенциальную опасность для окружающих (химический, биологический, радиационный, пожаро-взрывоопасный), персонал СМП обязан принять необходимые меры личной защиты.
Действия бригады СМП при получении визита
Уточнение причины у диспетчера (что, где, когда, скольно, почему?)
Известен ли поражающий фактор чрезвычайной ситуации?
Известить старшего врача смены.
Получить СРЕДСТВА ЗАЩИТЫ на всю бригаду. При выдвижении к месту катастрофы
Проверить связь с диспетчером по рации и запросить дополнительную информацию о ЧС.
Подготовить к быстрому применению ИСЗ.
Уточнить присутствие старшего врача.
Напомнить диспетчеру о передаче информации в МЧС, МВД, ЦГЭ. По приезду в район ЧС (на границе очага)
Доклад по рации о прибытии бригады;
оценка обстановки с позиций личной безопасности;
предусмотреть возможность отступить на безопасное расстояние;
знать характеристики места катастрофы и поражающие факторы;
иметь четкие ответы за заданные себе вопросы: ЧТО, ГДЕ, КОГДА, СКОЛЬКО, ПОЧЕМУ?
Помнить о возможности прибытия других машин СМП и служб спасения.
НЕ ВЫХОДЯ ИЗ МАШИНЫ
* Учесть факторы направление ветра, пожаро и взрывоопасность (дым),
* наличие и движение облака его цвет, растекание жидкости (цвет, парение),
* наличие автомашин и механизмов в нестабильном состоянии,
* количество жертв и их расположение (предварительная оценка симптоматики),
* токсичные и взрывоопасные материалы, хранящиеся на территории,
* транспортные средства определенной конструкции (ярлыки, маркировка).
Подготовка машины СМП
-Не выключать световую сигнализацию и не выключать двигатель,
-поставить машину в стороне от проезжей части и на безопасном расстоянии,
-произвести парковку машины по направлению ветра (взрыв, облако, пожар);
-выходить из машины и приближаться к месту ЧС, имея четкий и конкретный план отступления,
-оповещать центр при возникновении непредвиденных обстоятельств через водителя,
-использовать в качестве дополнительных ресурсов окружающих наблюдателей.
Работа на месте ЧС
учесть факторы, определяющие степень тяжести ЧС (тип, масштаб),
продолжительность катастрофы, реагент, поражающий фактор, число жертв, место и время ЧС, имеющиеся ресурсы,
знать и помнить, что бригады СМП могут работать только на границе очага,
персонал, принимающий участие в спасательных работах на границе очага поражения, работает только в индивидуальных средствах защиты!
НЕ НУЖНО ПРИВОЗИТЬ В ОЧАГ КАТАСТРОФЫ НОВЫЕ ЖЕРТВЫ !
ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Помощь в написании историй
|
