ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСТЕРОИДНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРЕПАРАТА КЕТОНАЛ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.

Пиковский В.Ю., Сильвестров В.Д.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ, ССиНМП г. Москвы


Ранняя и полноценная коррекция болевого синдрома относится к одной из основных задач бригады скорой медицинской помощи при травматических повреждениях. В понятие рациональной аналгезии наряду с эффективностью входит и безопасность. Это особенно важно на до госпитальном этапе оказания помощи, в том числе, сотрудниками экстренных немедицинских служб (спасателями) до извлечения пострадавших из завалов, салона поврежденного автотранспорта. Трудности с венозным доступом, проведением инфузионной терапии и ИВЛ в подобных условиях диктуют выбор аналгетиков, не обладающих угнетающим воздействием на гемодинамику и дыхание.
К одним из наиболее эффективных средств защиты периферических ноцицепторов, не вызывающих, к тому же, депрессию витальных функций, относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Среди НГТВП выделяют кетопрофен (Кетонал), обладающий сравнимым с опиоидами мощным болеутоляющим эффектом
[Осипова Н.А. и соавт., 1999, Кириенко П.А. и соавт., 2002].
Обезболивающий эффект кетопрофена состоит как из периферического (ингибиция циклооксигеназы), так и центрального (воздействие на таламические центры болевой чувствительности) компонентов. Препарат в инъекционной форме применим только для внутримышечного введения, но его фармакокинетика определяет начало обезболивающего эффекта уже через 10-15 мин. В предыдущих исследованиях мы определили эффективную дозу кетонала в остром периоде травмы - 200 мг.
В исследовании на догоспитальном этапе кетопрофен был применен у 72 пострадавших с различными скелетными травмами внутримышечно в дозе 200 мг. Из них в 27 случаях препарат вводился сотрудниками спасательных служб до прибытия бригад скорой медицинской помощи. Начало обезболивающе! о эффекта было отмечено через 8,5+2,7 мин. Уменьшение выраженности боли по ВАШ составило 3,4+1,2 балла. У 58 пострадавших (перелом луча в типичном месте, перелом костей лицевого скелета, перелом ребер, ушиб мягких тканей, ...) на фоне введения кетонала боль характеризовалась как «слабая» на момент поступления в стационар. Из 14 пострадавших с тяжелой скелетной травмой (перелом бедра, костей голени, множественная скелетная травма) на фоне введения кетонала у 6 человек боль характеризовалась как «слабая» на момент поступления в стационар, а у остальных - как «умеренная». Продолжительность до госпитального этапа составляла 25,3+9,9 мин. Побочных эффектов при использовании кетопрофена выявлено не было. Важно отметить, что в 20 случаях применения кетонала спасателями дополнительное обезболивание бригадой скорой медицинской помощи не потребовалось.
Выводы:
1. Применение кетопрофена (Кетонал) на до-госпитальном этапе в дозе 200 мг внутримышечно позволяет полноценно купировать болевой синдром при нетяжелой скелетной травме.
2. При тяжелых травматических повреждениях кетонал значимо уменьшает выраженность болевого синдрома, не вызывая нарушений витальных функций.
3. Эффективность кетонала при травматических повреждениях позволяет рекомендовать его использование бригадами скорой медицинской помощи.
4. Учитывая безопасность применения кетонала, допустимо включение его в арсенал медицинских средств спасательных служб, что позволит обеспечить преемственность оказания помощи пострадавшим с травматическими повреждениями на догоспитальном этапе.

Д.м.н. А.С. Лопатин
ЛОР-отделение Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ




По данным Национального центра по статистике болезней США, синуситы стали в этой стране самым распространенным хроническим заболеванием, обогнав по частоте выявляемости артриты и артериальную гипертензию. Почти каждый восьмой человек в США болен или когда-то болел синуситом. Поэтому лечение риносинуситов (РС) сейчас является одной из основных проблем оториноларингологии, требующей колоссальных финансовых затрат. В США расходы, связанные с диагностикой и лечением острых и хронических РС, в 1996 году составили 5,8 млрд долларов, причем из этой суммы 1,8 млрд (30,6%) приходится на детей до 12 лет.
Риносинусит - это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП. Пусковым моментом в развитии РС обычно бывает ОРВИ. Эпизод острого РС, как правило, разрешается в течение 2-3 недель. Исследования последних десятилетий показывают, что примерно 10% риносинуситов имеют одонтогенную природу.
Вирусное инфицирование обычно является лишь первой фазой заболевания, и оно “прокладывает путь” бактериальной инфекции. Основными бактериальными возбудителями РС являются Str. pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые ответственны примерно за 70% всех случаев РС, а также Moraxella catarrhalis - 4% и более. Среди прочих возбудителей встречаются Str. pyogenes, Str. viridans, Str. g-hemolytic, Pseudomonas spp. и др. [1]. Staph. aureus не относится к наиболее типичным возбудителям РС, так как обычно он высевается преимущественно из преддверия полости носа. Однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии, считается, что он вызывает наиболее тяжелые случаи РС и значительно чаще вызывает воспалительный процесс в клиновидной пазухе - до 29% случаев. Анаэробные бактерии бывают возбудителями РС примерно в 7% случаев, и основными из них являются анаэробные стрептококки, Bacteroides и Fusobacterium.
В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование.
Для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При хроническом воспалении в слизистой оболочке происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек и, следовательно, утративший способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.
Вирусная инфекция является наиболее частой, но, конечно, не единственной предпосылкой развития бактериального воспаления в слизистой оболочке ОНП. К этому могут приводить дефекты в системе иммунитета (в частности, дефицит IgG2 и IgA), муковисцидоз, синдром неподвижных ресничек, заболевания эндокринной системы и др. Роль аллергии выглядит не менее значительной, особенно в детском возрасте.
Основным методом лечения острого и обострения хронического РС является системная антибиотикотерапия, которая базируется на знании основных возбудителей или на тестировании чувствительности культуры конкретных микроорганизмов, выделенных из среднего носового хода или из полости самой пазухи. Принципы рациональной системной антибиотикотерапии при РС не являются предметом данной публикации. Мы же более подробно рассмотрим другие методы лечения этого заболевания и отдельные группы препаратов, которые используются в комбинации с антибиотикотерапией, либо в качестве альтернативных средств.
Препаратами, которые наиболее часто назначаются при лечении РС, являются сосудосуживающие средства (деконгестанты), которые могут применяться как местно в виде капель или спреев, так и перорально. К первой группе относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и др. Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэфрин, причем они практически всегда назначаются в комбинации с антигистаминными препаратами - лоратадином, цетиризином, хлорфенамином, карбиноксамином. По механизму действия все деконгестанты являются a-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на a1-или a2-рецепторы, либо стимулировать и те и другие (таблица 1).
Назначение деконгестантов абсолютно необходимо при РС, так как эти препараты в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа, восстанавливают носовое дыхание и проходимость естественных отверстий ОНП. Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местном применении оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др. вызывают развитие синдрома “рикошета” и так называемого медикаментозного ринита, поэтому применение таких препаратов должно быть ограничено 5-7 днями, не более. В этом плане выгодно отличается от остальных фенилэфрин (входящий в состав препарата Виброцил): обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет агонизма к a1-адренорецепторам, он не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и ОНП, и следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. Важное значение имеет форма выпуска препарата. Носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее большинство деконгестантов, практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного препарата тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата, поэтому назначать предпочтительно дозированные аэрозоли ксилометазолина или оксиметазолина.
Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Являясь психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.
Антигистаминные препараты широко назначаются при лечении РС, хотя их назначение зачастую бывает необоснованным. В том случае, когда РС развивается на фоне аллергического ринита, назначение антигистаминных средств вызывает блокаду Н1-гистаминовых рецепторов и предупреждает действие гистамина, выделяющегося из тучных клеток в результате IgE-опосредованной реакции. При инфекционном риносинусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней “вирусной” стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). В большинстве же случаев при РС нет показаний для применения Н1-блокаторов. Следует помнить также, что антигистаминные препараты второго поколения нельзя сочетать с макролидами и противогрибковыми антибиотиками из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.
Мукоактивные препараты, напротив, почти не используются в России при лечении РС, хотя к этому есть веские основания. Все мукоактивные средства принято делить на три группы:
• Муколитики, влияющие на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи - трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, имозимаза, ацетилцистеин, L-цистеин, месна, гвайфенезин, а также некоторые антибиотики (норфлоксацин) и препараты растительного происхождения (синупрет, геломиртол);
• Мукокинетики, ускоряющие транспорт слизи - симпатомиметики, метилксантины, амброксол, ацетилхолин, гистамин;
• Мукорегуляторы, уменьшающие внутриклеточное образование слизи (карбоцистеин, ипратропиума бромид, индометацин, фенспирид, глюкокортикоиды, макролиды).
В перспективе в лечении хронического РС могли бы найти место системная гидратация, классические экспекторанты и препараты, стимулирующие продукцию сурфактанта. Как видно из этого короткого обзора, существует большое количество препаратов, способных оказывать воздействие на реологические свойства слизи и мукоцилиарный транспорт в целом, и такое воздействие имеет смысл для достижения скорейшего лечебного эффекта при лечении РС. Однако отсутствие конкретных рекомендаций по применению этих препаратов при различных формах РС, а также сложность исследования мукоцилиарного транспорта в клинической практике пока сдерживают их использование в лечении заболеваний ОНП [2].
Фенспирид является еще и представителем небольшой группы препаратов с антимедиаторным действием. Препарат действует преимущественно на сосудистую фазу воспаления, активизирует механизмы самоочищения ОНП. Он не только обладает антагонистическим действием в отношении Н1-рецепторов, но и снижает продукцию провоспалительных медиаторов и свободных радикалов. Эффективность фенспирида при хронических синуситах подтверждена в контролируемых исследованиях [3].
Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях – и как альтернативный метод лечения РС. Остановимся лишь на некоторых из них. Октенисепт обладает исключительно широким спектром антимикробного действия, охватывающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазмы, грибки, простейшие, а также вирусы. Действие препарата начинается уже через минуту и длится в течение часа, он не оказывает токсического действия и не всасывается через неповрежденную слизистую оболочку. В то же время нативный препарат оказывает выраженное раздражающее действие и угнетает мукоцилиарный транспорт. Мы используем октенисепт в разведении 1:6, распыляя данный раствор в полости при помощи инсуфалятора. Препарат не выпускается в формах, удобных для самостоятельного применения, и его использование ограничено пока практикой специализированных отделений [4].
Ингаляционный антибиотик фузафунжин, выпускаемый в форме дозированного аэрозоля, благодаря очень малому размеру аэрозольных частиц способен проникать в ОНП. Спектр антимикробной активности фузафунжина адаптирован к микроорганизмам, чаще всего являющимся возбудителями инфекций ВДП, отличительной чертой является стабильность спектра действия: за время его применения не отмечено появления новых резистентных к нему штаммов бактерий. Помимо антибактериальных свойств, фузафунжин обладает собственным противовоспалительным действием: он усиливает фагоцитоз макрофагов и ингибирует образование медиаторов воспаления. Наши исследования показали, что препарат особенно эффективен в лечении тех случаев синусита, когда хорошо проходимы соустья пораженных ОНП [5].
Одно из направлений в лечении рецидивирующих инфекций ВДП, и, в частности, РС представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Назначаемые в виде пероральной (бронхомунал, рибомунил) или интраназальной (ИРС-19) вакцины, эти средства способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций.
ИРС-19 - бактериальная вакцина для интраназального применения, содержащая лизаты 8 различных бактерий. Препарат увеличивает содержание лизоцима, стимулирует фагоцитоз, увеличивает синтез секреторного IgA. Применяется в основном с профилактической целью и в остром периоде ОРВИ.
В состав препарата Рибомунил входят антигены Klebsiella pneumonia, Str. pneumonia, Str. pyogenes и H. influenzae. Назначение рибомунила снижает частоту рецидивирующих инфекций ЛОР-органов и потребность в антибактериальной терапии [6].
В последнее время свою эффективность в лечении РС доказали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Классическим и наиболее известным представителем данной группы является синупрет. В его состав входят компоненты хорошо известных лекарственных растений: корень горечавки, трава вербены и щавеля, цветы первоцвета и бузины. Синупрет снижает вязкость секрета за счет стимуляции секреторных клеток слизистой оболочки бронхов и ОНП. Общими фармакологическими свойствами растений, входящих в состав препарата, являются способность блокировать фазу экссудации и уменьшать проницаемость сосудистой стенки. За счет этого синупрет способен уменьшать выраженность отека слизистой оболочки полости носа и облегчать эвакуацию секрета из ОНП. Другим аспектом его лечебного эффекта является способность цветов первоцвета повышать активность реснитчатого эпителия и ускорять эвакуацию секрета из дыхательных путей, то есть оказывать не только муколитическое , но и мукокинетическое действие. Эффективность препарата в плане активации механизмов мукоцилиарного клиренса была показана даже в группе детей, страдающих муковисцидозом.
Отдельные компоненты синупрета обладают иммуностимулирующей и противовирусной активностью. Известно, что он оказывает действие на иммунную систему, стимулируя высвобождение интерлейкинов 1 и 6 и простагландинов, а также изменяет соотношение CD4/CD8 в сторону увеличения количества Т-хелперов. Входящие в состав препарата цветы первоцвета и трава вербены предотвращают репликацию вирусов гриппа А, парагриппа, а также респираторно-син цитиального вируса.
Может быть, наиболее важным моментом в действии синупрета является потенцирование действия антибиотиков, причем этот эффект был доказан в контролируемых исследованиях. Первые подобные исследования, проведенные в Германии еще в 1980 году, подтвердили этот факт. Позднее было показано, что при остром и обострении хронического синусита добавление синупрета к обычной антибиотикотерапии увеличивает ее эффективность примерно на 35% [7].
В рамках этого небольшого обзора не представляется возможным перечислить все препараты, использующиеся в настоящее время в лечении РС. Мы сознательно не останавливались здесь на целых группах, таких как протеолитические ферменты, гомеопатические средства, препараты для непосредственного введения в пораженную пазуху и др., описание которых требует отдельной публикации. Использование и комбинирование перечисленных здесь препаратов наряду с рациональной антибиотикотерапией позволяет сократить сроки лечения острых и хронических РС, а также предотвратить рецидивы заболевания.

Литература
1. D.H. Rice Microbiology. In: P.J. Donald, J.L. Gluckman, D.H. Rice, editors, The Sinuses. New York, Raven Press, 1995.
2. Рязанцев С.В. Секретолитическая и секретомоторная терапия острых и хронических синуситов // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998; 4 (16): 90-2.
3. G. Cuenant. Efficacite du Pneumorel® 80 mg (fenspiride) dans le traitement des sinusites chroniques // Rhinology. 1988; 4: 21-9.
4. G.Z. Piskunov, S.Z. Piskunov, A.S. Lopati

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обладают тремя основными действиями - анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим. Они широко применяются в медицинской практике, в первую очередь, для купирования острой и хронической боли различного происхождения. Большинство препаратов этой группы являются, по своему основному механизму действия, неселективными ингибиторами фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующей в распаде фосфолипидов клеточных мембран при повреждении клеток [1]. В начале 90-х гг. прошлого столетия были выделены 2 формы ЦОГ - ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Было показано, что терапевтическое действие НПВП связано со способностью ингибировать ЦОГ-2, а подавление синтеза ЦОГ-1, ответственной за продукцию простагландинов, участвующих в физиологических функциях организма, определяет возможные побочные эффекты этих препаратов (рис. 1). Эти положения легли в основу разработки нового класса НПВП - ЦОГ-2-селективных препаратов (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб), эффективность которых при хронических воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата хорошо известна клиницистам, а переносимость в отношении слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сопоставима с таковой плацебо [2,3]. Считалось, что при применении неселективных ингибиторов ЦОГ более выраженный анальгетический или противовоспалительный эффект обязательно сопряжен и с большей частотой побочных явлений. Однако в последние годы получены новые данные о ЦОГ-независимых механизмах эффективности и токсичности НПВП [4]. Появились сообщения о наличии у неселективных НПВП центрального механизма анальгетического действия, которое в большинстве случаев более выражено, чем у селективных ингибиторов ЦОГ-2 [5,6].
Кетонал в хирургической практике
Кетопрофен (Кетонал) является производным пропионовой кислоты, т.е. относится к той группе НПВП, в которую входят такие хорошо и давно известные препараты, как ибупрофен и флурбипрофен. Что отличает кетопрофен от других неселективных НПВП? Хорошо известен его выраженный анальгетический эффект, превышающий таковой при применении производных фенилуксусной кислоты (диклофенак), индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол). В этой связи «a priori» считалось, что у кетопрофена должна быть и плохая переносимость. Возможно, поэтому он более широко применяется специалистами, занимающимися проблемами острого болевого синдрома - хирургами, травматологами, стоматологами, гинекологами и онкологами, чем врачами-ревматологами. Было показано, что при оперативных вмешательствах малой травматичности оптимальное обезболивание в 94,3% случаев достигается монотерапией Кетоналом в дозе 100 мг 2-3 раза в сутки, при операциях средней травматичности только в 20% случаев на фоне анальгезии кетоналом была необходимость дополнительного применения трамадола [7]. При оперативных вмешательствах высокой травматичности применение Кетонала позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков [8]. Сравнительное исследование эффективности различных вводимых внутримышечно НПВП в послеоперационном обезболивании показало преимущества Кетонала (300 мг/сут) перед диклофенаком (150-200 мг/сут) и кеторолаком (90 мг/сут) при лучшей переносимости: частота побочных эффектов составила при применении Кетонала 4%, диклофенака - 31% и кеторолака - 14% [9, 10]. Высокая эффективность и лучшая переносимость кетопрофена, по сравнению с индометацином и диклофенаком, отмечены также при лечении болевого синдрома у больных со злокачественными новообразованиями [11]. При использовании Кетонала для обезболивания в гинекологической практике после эндоскопических вмешательств было показано, что наиболее эффективной формой препарата являются таблетки форте, превосходящие свечевую и капсулированную формы [12]. По данным Э.К. Айламазяна и соавт. [12], применение Кетонала позволяет добиться более 40% экономии с учетом средней стоимости использования этого препарата и традиционного обезболивания 50% раствором анальгина в сочетании с 1% раствором димедрола.
Применение Кетонала в ревматологии
Врач-ревматолог в большинстве случаев имеет дело с хроническими заболеваниями суставов (артрит, артроз), когда пациенты вынуждены многие месяцы и годы непрерывно применять НПВП. Частота побочных реакций со стороны жедудочно-кишечного тракта (язвы слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, кровотечения) на фоне приема НПВП у больных с поражением опорно-двигательного аппарата выше, чем у страдающих иными видами хронической боли [13]. Это заставляет врача искать препараты с наименее выраженным побочным действием. Однако селективные ингибиторы ЦОГ-2 при некоторых формах воспаления оказывают противовоспалительный эффект только в очень высоких дозах, когда происходит подавление синтеза ЦОГ-1 и повышается риск их непереносимости, т.е. потенциальное преимущество этих препаратов нивелируется.
Как уже упоминалось выше, кетопрофен относится к группе производных пропионовой кислоты, в которую входят наиболее безопасные НПВП. Препарат характеризуется коротким периодом полувыведения (Т1/2=1-2 часа), быстрыми всасыванием и элиминацией [14]. Благодаря высокой жирорастворимости, кетопрофен быстро проникает через гематоэнцефалический барьер, способен оказывать воздействие на передачу болевого сигнала на уровне задних рогов спинного мозга, что определяет центральный механизм его анальгетического действия. Эти фармакодинамические характеристики послужили основанием для более широкого использования Кетонала в ревматологической практике. Клиническая эффективность препарата продемонстрирована в многочисленных зарубежных исследованиях [15], зарегистрировавших противовоспалительный и анальгетический эффект Кетонала в дозе 200-300 мг/сут, сопоставимый с эффектами большинства наиболее широко применяемых НПВП, а в некоторых группах больных и превышающий таковой. Хорошая переносимость препарата зарегистрирована во многих краткосрочных и долгосрочных исследованиях (1-12 месяцев), включавших тысячи больных, преимущественно страдающих остеоартрозом [16]. В ряде специальных клинических исследований было показано, что фармакокинетика кетопрофена у лиц молодого и пожилого возраста не имеет выраженных отличий [17,18]. Кроме того, кетопрофен не оказывает существенного влияния на синтез протеогликанов хондроцитами в исследованиях in vitro и in vivo [19], т.е. не воздействует негативным образом на суставной хрящ. Нами были проведены клинические и клинико-эндоскопическое исследования по изучению эффективности и переносимости Кетонала при длительном приеме у больных с выраженной активностью ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, а также у больных с артрозом.
По нашим данным, при назначении различных форм Кетонала доля «ответчиков», т.е. больных, у которых препарат вызывает уменьшение выраженности суставного синдрома (боли, припухлости), составила при использовании таблетированной формы 87%, внутримышечных инъекций - 79%, крема - 100%. Интересны данные J.S. Walker и соавт. [20], показавшие, что у больных ревматоидным артритом, «отвечающих» на кетопрофен, до назначения препарата отмечались достоверное увеличение концентрации фактора некроза опухоли a и тенденция к возрастанию уровня других провоспалительных цитокинов по сравнению с больными, «не отвечающими» на применение этого препарата. Эти данные подтверждают, что выраженный противовоспалительный и анальгетический эффекты кетопрофена связаны не только с ЦОГ-опосредованной ингибицией синтеза простагландинов. Эффективность различных форм Кетонала в краткосрочном исследовании представлена на рисунке 2, из которого следует, что препарат дает быстрое и достоверное уменьшение суставного индекса Ritchi, отражающего уровень воспаления в суставах.
При клинико-эндоскопическом исследовании нами было получено подтверждение высокой анальгетической и противовоспалительной эффективности Кетонала при его хорошей переносимости у больных активным ревматоидным артритом, получавших препарат в виде суппозиториев (по 100 мг), таблеток форте (по 100 мг) или таблеток ретард (по 150 мг) в течение 3 месяцев [21]. Сравнительная частота эрозивно-язвенного поражения слизистой желудочно-кишечного тракта при использовании различных НПВП продемонстрирована на рисунке 3. Из него следует, что частота язвенных поражений желудочно-кишечного тракта при применении Кетонала сопоставима с таковой при лечении ЦОГ-2-селективным НПВП целекоксибом (Целебрекс) и в 4 раза меньше, чем у больных, получавших диклофенак. Таким образом, Кетонал может рассматриваться как высокоэффективный НПВП, хорошо переносимый больными ревматоидным артритом при многомесячном непрерывном использовании.
Больным с остеоартрозом мы наиболее часто рекомендуем ретардную форму Кетонала, достигая на фоне ее приема в дозе 150 мг/сут купирования болевого синдрома и проявлений вторичного синовита при хорошей переносимости. Наличие разнообразных лекарственных форм облегчает подбор для больного индивидуальной дозы Кетонала и позволяет оптимизировать путь его введения.



ЛИТЕРАТУРА
1. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for the aspiei-like drugs. Nature 1971;231:235-9.
2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (перспективы применения в медицине). М., «Анко». - 2000. - 143 с.
3. Crofford LJ, Lipsky PE, Brooks P. et al, Basic biology and clinical application of specific cyclooxigenase-2 inhibitors. Arthr Rheum 2000;43:4-13.
4. Fitzgarald GA, Partono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxigenase-2. N Engl J Med 2001;345:433-42.
5. Bannwarth B, Demotes-Mainard F, Schaeverbeke T et al. Central analgesic effects of aspirin-like drugs. Fund Clin Pharm 1995;9:1-7.
6. McCormack K, Urguhat E. Correlation between non-steroidal anti-inflammatory drug efficacy in a clinical pain model and the dissociation of their anti-inflammatory and analgesic properties in animal model. Clin Drug Inves 1995;9:88-97.
7. П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии // Хирургия. - 2002. - № 3. - С. 4-10.
8. П.С. Ветшев, М.С. Ветшева Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. - 2002. - № 12. С. 49-52.
9. П.А. Кириенко, Б.Р. Гельфанд, Д.А. Леванович и др. Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Consillium medicum. - Хирургия. . -2002. - №2.
10. Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириенко, Д.А. Леванович, А.Г. Борзенко Сравнительная оценка эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых для послеоперационного обезболивания // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №4 (Послеоперационный период). - С. 83-88.
11. Г.А. Новиков, М.А. Вайсман, Б.М. Прохоров и др. Кетонал в лечении болевого синдрома у пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований // Паллиативная медицина и реабилитация.- 2002. - № 3. - С. 48-51.
12. Э.К. Айламазян, Д.А. Ниаури, Г.М. Зиятдинова Клинико-экономическое обоснование применения кетонала с целью обезболивания после эндоскопических вмешательств в гинекологии // Российский вестник акушера-гинеколога.- 2002. - № 6. - С.51-53.
13. Janssen M, Dijkmans B, Van Der Sluijs FA. Upper gastrointestinal complaints and complication in chronic rheumatic patients in comparison with other chronic diseases. Br J Rheum 1992;31:747-52.
14. Williams RL, Upton RA. The clinical pharmacology of ketoprofen. J Clin Pharm 1988;28:13-22.
15. Veys EM. 20 years experience with ketoprofen. Scand J Rheum 1991; suppl.90:1-44.
16. Le Loet X. Safety of ketoprofen in the eldery: a prospective study on 20000 patients. Scand J Rheum 1989;83:21-7.
17. Schattenkirchen M. Long-term safety of ketoprofen in an elderly population of arthritis patients. Scand J Rheum 1991;91(suppl.):27-36.
18. Le Loet X. Safety of ketoprofen in the elderly: a prospective study on 20000 patients. Scand J Rheum 1989;83:21-7.
19. Huber-Brunning O, Willbrinck B, Vanroy J, Vanderveen M. Potential influences of ketoprofan on human healthy and osteoarthritic cartilage in vitro. Scand J Rheum 1989;18:29-32.
20. Walker JS, Sheater-Rehd RB, Carmody JJ, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Support for the concept of «responder» and «nonresponder». Arthr Rheum 1987;11:1944-54.
21. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Каратеев А.Е. и др. Эффективность и безопасность кетопрофена (кетонала) при ревматоидном артрите (клинико-эндоскопическое исследование) // Научно-практическая ревматология. - 2001. - 1. - С. 47-52.